Рак шейки матки

Рак шейки матки является одной из самых распространенных форм онкологических заболеваний, занимающая четвертое место среди онкологических заболеваний у женщин и седьмое место среди всех злокачественных новообразований.

Ежегодно в мире регистрируется 528 тысяч новых больных раком шейки матки и 266 тысяч смертей от этого заболевания. Широкое распространение этого заболевания отмечено в развивающихся странах, на которые приходится 78% наблюдений. В 2016 г. в России было зарегистрировано 16 423 новых случаев, т.е. на долю этой патологии в структуре заболеваемости женщин злокачественными новообразованиями пришлось 5,3% (5 место). По отношению к 2006 г. прирост стандартизованного показателя заболеваемости на 100 000 женского населения составил 24,28%. В возрастной группе 30—34 лет заболеваемость была максимальной (23,76%) по сравнению с другими возрастными группами. На ранних (I-II) стадиях заболевание выявляется у 65,6% пациенток.

Это заболевание является результатом цервикальной интраэпителиальной неоплазии (CIN), вызванной вирусом папилломы человека (ВПЧ) типов 16, 18, 31, 33, 35 или 39. Вирус папилломы человека – это общее название группы вирусов, чрезвычайно широко распространенных во всем мире. Известно более 100 типов ВПЧ, из которых не менее 14 являются онкогенными (так называемые вирусы высокого онкогенного риска). Большинство женщин и мужчин заражаются ВПЧ вскоре после начала половой жизни. Инфекция ВПЧ относится к заболеваниям, передающимся половым путем, хотя заражение возможно и при половых контактах без проникновения. Известно, что передача вируса происходит и при простом соприкосновении половых органов. Среди множества типов ВПЧ многие не представляют опасности для здоровья. Помимо злокачественных новообразований, вирус является причиной возникновения многообразных по клиническим проявлениям поражений кожи и слизистых, включая и венерические бородавки – одно из самых распространенных заболеваний, передаваемых половым путем. Данные поражения проявляются как клиническими симптомами (жжение, кровотечение и боль), так и психосоциальными проявлениями (смущение, беспокойство и снижение самооценки), вызывающими комплекс семейных и бытовых проблем, а их лечение во многих случаях осложняется рецидивирующим течением.

В естественной истории ВПЧ ВКР 80-90% инфицированных спонтанно элиминируют вирус в среднем в течение 18-36 месяцев без развития CIN. В небольшой доле случаев инфекции определенных типов могут принимать хронический характер и со временем приводить к развитию рака шейки матки.

Рак шейки матки вне всяких сомнений является самым распространенным из заболеваний, связанных с ВПЧ. Почти все случаи рака шейки матки вызваны ВПЧ-инфекцией.

Инфекциями вируса некоторых типов также обусловлена определенная доля случаев рака заднего прохода, вульвы, влагалища, полового члена и ротоглотки, — заболеваний, которые можно предотвратить с помощью тех же методов первичной профилактики, что и рак шейки матки.

Несмотря на то, что большинство ВПЧ-инфекций исчезают сами по себе, а предраковые поражения в большинстве случаев самопроизвольно излечиваются, все женщины подвержены риску перехода инфекции в хроническую форму и прогрессирования предраковых поражений в инвазивный рак шейки матки.

У женщин с нормальным иммунитетом рак шейки матки может развиваться в течение 15-20 лет. Однако при нарушениях иммунной системы, например у женщин с нелеченной ВИЧ-инфекцией, этот процесс может занять всего 5–10 лет.

Факторы риска хронической ВПЧ-инфекции и рака шейки матки:

• степень онкогенности ВПЧ (способности вируса вызывать рак);
• нарушения иммунитета: люди с ослабленным иммунитетом, в частности, лица, живущие с ВИЧ, подвержены более высокому риску хронической ВПЧ-инфекции и ускоренного развития предраковых поражений и рака;
• наличие сопутствующих инфекций, передающихся половым путем, таких как генитальный герпес, хламидиоз и гонорея;
• количество родов в анамнезе и роды в раннем возрасте;
• курение табака.

Скрининг на рак шейки матки предусматривает проверку на наличие предраковых и раковых образований у женщин, которые зачастую могут чувствовать себя совершенно здоровыми и у не иметь никаких симптомов заболевания. Если при скрининге обнаруживаются предраковые поражения, их лечение не представляет трудностей и позволяет избежать развития рака. Кроме того, скрининг позволяет обнаруживать рак на ранней стадии, когда высока вероятность полного излечения.

Виды  определение типов ВПЧ высоонкогенного и низкоонкогенного риска.

Показания к применению ВПЧ-теста:

• цервикальный скрининг*,(проф. осмотр)

 • диагностика  предрака и рака шейки матки,

 • оценка эффективности лечения и мониторинга больных после лечения,

• разделение (сортировка) женщин с аномальными результатами кольпоскопии и более в возрасте от 25 до 65 лет,

Среди женщин с отрицательными результатами цитологии, интервал повторного обследования должен составлять от 3 до 5 лет. В случае если не было отрицательного результата обследования в течение предыдущих 5-ти лет, повторная цитология выполняется через год из-за недостаточно высокой чувствительности цитологического метода, т.е. первые два исследования осуществляются ежегодно.

Среди женщин с негативными результатами при тестировании на ВПЧ, повторный скрининг можно проводить через интервал в 5 лет.

ПРОФИЛАКТИКА РАКА ШЕЙКИ МАТКИ:

• Первичная профилактика! вакцинация против вируса папилломы человека (ВПЧ), ориентированная на подростков в возрасте 9-13 лет до начала половой жизни.

• Вторичная профилактика: доступность скрининга с последующим лечением выявленного предрака шейки матки.

• Третичная профилактика: доступ к лечению рака шейки матки и ведение женщин любого возраста, включая хирургическое вмешательство, химиотерапию, лучевую терапию и паллиативную помощь.

В Российской Федерации зарегистрированы 2 вакцины: двухвалентная, содержащая антигены ВПЧ 16 и 18 типа, и четырехвалентная, содержащая антигены ВПЧ 6,11,16,18 типов. Готовится регистрация девятивалентной вакцины.

Рекомендуемый возраст вакцинации: от 9 до 45 лет. Вакцинация против ВПЧ-ВКР в России не входит в национальный календарь прививок, не оплачивается за счет средств обязательного медицинского страхования и может быть проведена за счет личных средств граждан или иных средств предусмотренных законодательством Российской Федерации.

Схемы вакцинации ВОЗ (2014)

Для девочек младше 15 лет (оптимально — в возрасте 9-13 лет до начала половой жизни): двукратное введение вакцины с интервалом 6 месяцев (интервал может быть увеличен до 12-15 месяцев). Если интервал между 1 и 2 дозой меньше 5 месяцев, то рекомендуется введение 3 дозы вакцины не позднее 6 месяцев от начала вакцинации.

Для девочек старше 15 лет: рекомендовано трехкратное введение вакцины по схеме 0,1-2, 6 месяцев.

Профилактические осмотры.

• Начало скрининга — 21 год.

• Конец скрининга — 69 лет (при условии предыдущего адекватного скрининга и отсутствии в течение 20 лет — CIN П)  Для оценки наличия или отсутствия раковых (атипических) клеток на шейке матки используются методы цитологии, жидкостной цитологии.

• 21-29 лет — цитология/жидкостная цитология не реже 1 раза в 3 года.

• 30-69 лет — цитология/жидкостная цитология + ВПЧ не реже 1 раза в 5 лет.

Согласно мировым рекомендациям, ВПЧ-тестирование присутствует во всех вариантах скрининга при обнаружении аномальных результатов мазков. В некоторых странах скрининг начинают с ВПЧ-тестирования. Залог эффективности скрининга — широта охвата населения (не менее 70%).

Юрасова Е.А., Гуменюк Д.А.

Вирус папилломы человека. Рак шейки матки. Профилактика на современном этапе

Куратор: Юрасова Е.А., д.м.н., профессор кафедры акушерства и гинекологии

ФГБОУ ВО ДВГМУ Минздрава РФ

Список литературы:

1. Министерство здравоохранения Российской Федерации клинические рекомендации (протокол лечения) «Доброкачественные и предраковые заболевания шейки матки с позиции профилактики рака», разработанные в соответствии со статьей 76 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЭ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
2. Министерство Здравоохранения РФ (клинические рекомендации) Рак шейки матки, 2018
3. Всемирная организация здравоохранения, Вирус папилломы человека (ВПЧ) и рак шейки матки, 2019.
4. Лопухов П. Д. Научно-методическое обоснование направлений оптимизации эпидемиологического надзора и профилактики папилломавирусной инфекции, 2018, С.36.